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9. Zustzliche Faktoren und sekundre Mechanismen

Zusätzlich zu den bereits erläuterten Hypothesen über den Primärdefekt bei RP werden noch weitere Faktoren diskutiert, die entweder als Einflüsse von außen oder als sekundäre Folgen des Degenerationsprozesses diesen noch beschleunigen.

Immunologische Prozesse werden z.B. nicht als primäre Ursache der RP angenommen, sondern als Epiphänomen betrachtet. Durch das Absterben der Photorezeptoren wird dem Immunsystem Zellschutt in unphysiologischer Hö he zugeführt. Dies wirkt sich als zusätzlicher Aggravationsfaktor negativ auf den Verlauf aus.[143]

Bei RCS-Ratten (Royal College of Surgeons) wurde der Sehnerv durchtrennt, wodurch die Ganglienzellen abstarben. Die Gliazellen phagozytierten die Ganglienzellen und wanderten dann in die Photorezeptorzellschicht, wo sie sich an der Phagozytose des Zellschutts der erblich vorgeschädigten Photorezeptoren beteiligten. Man vermutet, daß die Gliazellen in einer Art "Autoaggression" die erkrankten Photorezeptoren zerstö ren und somit den Degenerationsprozeß mit beschleunigen. Eine pharmakologische Hemmung der Mikrogliazellen bewirkte eine Verlangsamung der Degeneration von Photorezeptoren.[144]

Beim Menschen konnte in einigen Spenderaugen eine Verringerung des IRBP in der Retina nachgewiesen werden. Allerdings ist nicht klar, ob die Stäbchen aufgrund dieser Verringerung degenerieren oder umgekehrt.[145] Auf jeden Fall spielt IRBP eine wichtige Rolle bei der Umwandlung von all-trans-Retinal nach 11-cis-Retinal nach Ausbleichung.[146]

Lichteinfall ist zwar nicht die primäre Ursache, wird aber umstrittenerweise als zusätzlicher Schädigungsfaktor angenommen.

"The fact of light damage [...], the mechanisms involved and the consequences for vision are of direct relevance to RP since, if not a primary cause of photoreceptor pathology, the action of light on OS membranes will potentially lead to secondary synergistic damage."[147]

Die am meisten zitierte, jedoch umstrittene Hypothese in bezug auf Licht als zusätzlich schädigenden Faktor besteht darin, daß durch Lichteinfall freie Radikale entstehen, die dann mit Sauerstoff zu Superoxidanionen reagieren, die dann wiederum im Photorezeptoraußensegment befindliche ungesättigte Fettsäuren angreifen. Die wichtigste Fettsäure im Photorezeptor, DHA wird dadurch vermindert bei gleichzeitigem Anstieg von Peroxid in der Netzhaut, wodurch zuerst das Außensegment und später die Photorezeptorzelle degeneriert.[148] Man nimmt an, daß durch die Entstehung freier Radikale eine Kettenreaktion ausgelö st wird, an deren Ende Lipofuscine entstehen, die sich im RPE ablagern. Eine neuere Vermutung lautet jedoch, daß ein Teil der Ablagerungen durch die direkte Reaktion von Vitamin A mit Licht entsteht.[149]

In einer von Berson durchgeführten Studie konnte jedoch die Annahme, daß Lichtbelastung den Degenerationsprozeß zusätzlich beschleunigt, widerlegt werden. Hierbei wurden 2 RP-Betroffenen während eines Zeitraumes von 5 Jahren jeweils ein Auge für einige Stunden am Tag mit einer lichtundurchlässigen Kontaktlinse abgedeckt. Es wurden keine Unterschiede zwischen dem abgedeckten und dem anderen Auge in bezug auf Morphologie und Funktion festgestellt.[150]

In einem anderen Fall war durch die Verletzung im Augenvorderabschnitt eines Auges 40 Jahre lang kein Licht durch die Pupille gedrungen. Nach einer Operation, bei der der Schaden behoben wurde, konnten keine Unterschiede zwischen den beiden Augen festgestellt werden.[151]

Auch Streß wird als zusätzlicher Schädigungsfaktor angesehen. Durch die gesteigerte Adrenalinausschüttung gelangt bei einem Zusammenbruch der Blut-Netzhaut-Schranke vermehrt Adrenalin in die Netzhaut, das zu Adrenochrom oxydiert wird und eine toxische Wirkung auf Photorezeptoren besitzt.[152] Die Tatsache, daß viele Formen der RP erst nach der Pubertät manifest werden, kö nnte unter Umständen mit hormonellen Einflüssen auf das Auge und mit deren Reaktion auf Licht zusammenhängen.[153]

Bei RP ist häufig die Durchblutung der Netzhaut gestö rt, und es liegt eine Atrophie des Gefäßsystems vor. Schon bevor es zu sichtbaren Veränderungen im Augenfundus kommt, wurde in vielen Fällen eine verminderte retinale sowie chorioidale Durchblutung festgestellt[154].

"Besonders interessant erscheint, daß die gestö rte Hämodynamik in der Mikrozirkulation bereits im Frühstadium der Erkrankung nachweisbar war, ohne daß sich zu diesem Zeitpunkt eine ausgeprägte ophthalmologische Symptomatik oder eine Atrophie des retinalen Gefäßsystems nachweisen ließ."[155]
Es konnte bis jetzt noch nicht nachgewiesen werden, ob Durchblutungsstö rungen der Netzhaut als Ursache für RP mit in Frage kommen, oder ob sie als sekundäre Folge auftreten.[156]

Bei einem Vergleich mit einer gesunden Kontrollgruppe war in der Videofluoreszenzangiographie kein signifikanter Unterschied zwischen der Arm-Retina Zeit (ART) der RP-Gruppe und der Kontrollgruppe festzustellen. Dies legt nahe, daß bei RP keine Stö rung der Makrozirkulation vorliegt, sondern daß eine verlangsamte arterio-venö se Passagezeit (AVP) auf eine Stö rung der retinalen Mikrozirkulation hindeutet.[157] Blutuntersuchungen haben gezeigt, daß die gestö rte Mikrozirkulation sich nicht auf eine Stö rung der Fließfähigkeit des Blutes, sondern auf eine Stö rung des Gefäßsystems zurückführen läßt.[158] "Dabei kö nnte es sich um eine Veränderung der Gefäßwände oder der Innervation der präkapillären Sphinkter handeln."[159] Im Zusammenhang mit einer Gefäßwandatrophie kö nnte dies zu einer Dekompensation der retinalen Hämodynamik führen.[160]

Es ist fernerhin noch nicht geklärt, ob die Gefäßatrophie eine Ursache oder eine Folge der Netzhautdegeneration ist. Die Untersuchung von RCS-Ratten zeigt, daß beim Untergang des RPE toxische Substanzen frei werden, die die Gefäße schädigen. Die Veränderung der Gefäßwände und die Degeneration von Netzhautzellen stehen ebenfalls in einem engen zeitlichen Zusammenhang.[161]

Um zu klären, ob Durchblutungsstö rungen nun an der Pathogenese von RP beteiligt sind oder als sekundäre Folge angesehen werden kö nnen, wurden RP-Betroffene im Frühstadium und im Spätstadium miteinander verglichen. Hierbei ergaben sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der AVP. Es wurde auch kein Zusammenhang zwischen der AVP und dem Alter oder der Erkrankungsdauer festgestellt. Daraus kann geschlossen werden, daß die gestö rte Hämodynamik, die auch schon in der Frühphase der RP besteht, bei der Pathogenese mö glicherweise mit eine Rolle spielt.[162]

Auf jeden Fall werden 80% des retinalen Sauerstoffbedarfes von der Aderhaut gedeckt. Stö rungen in der Durchblutung der Aderhaut führen zu einer "gravierenden Versorgungsinsuffizienz der Netzhaut"[163]. Davon ist hauptsächlich das RPE und das Sinnesepithel betroffen. "Es ist anzunehmen, daß eine bestehende RP durch eine Durchblutungsreduktion erheblich kompliziert wird."[164]

Deshalb werden zur Zeit Versuche durchgeführt, über die Beeinflussung der retinalen Durchblutung den Teufelskreis von Netzhautdegeneration und verminderter Blutversorgung der Netzhaut zu durchbrechen. Unter anderem sollen an RCS-Ratten bestimmte Medikamente getestet werden, die die Durchblutung beeinflussen.[165]

[143] Ophthalmologe vol. 89 (1992): 5-21, S 14.

[144] Thanos, 1993, S 63.

[145] Progress in Retinal Research vol. 10 (1991): S 300.

[146] Progress in Retinal Research vol. 10 (1991): S 299.

[147] Progress in Retinal Research vol. 10 (1991): S 302.

[148] Progress in Retinal Research vol. 10 (1991): S 302.

[149] Progress in Retinal Research vol. 10 (1991): S 303.

[150] Ophthalmologe, vol. 89 (1992): 5-21, S 13.

[151] ebd.

[152] Progress in Retinal Research vol. 10 (1991): S 304.

[153] Progress in Retinal Research vol. 10 (1991): S 304.

[154] Ophthalmologe vol. 90 (1993): 510-514, S 510.

[155] Klin. Mobl. Augenheilk. vol. 199 (1991): 325-329, S 325.

[156] Ophthalmologe vol. 90 (1993): 510-514, S 511.

[157] Klin. Mbl. Augenheilk. vol. 199 (1991): 325-329, S 327.

[158] Klin. Mbl. Augenheilk. vol. 199 (1991): 325-329, S 328.

[159] ebd

[160] ebd.

[161] Klin. Mbl. Augenheilk. vol. 199 (1991): 325-329, S 325.

[162] Klin. Mbl. Augenheilk. vol. 199 (1991): 325-329, S 328.

[163] Ulrich 1993, S 79.

[164] ebd.

[165] Wiederholt, 1993, 80f.


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